Applicatiecursus 2024

Locatie: Green Village, Blokhoeve 7, 3438 LC Nieuwegein

Aanhef *

Dhr.

Mw.

Voorletter(s) *

Voornaam *

Tussenvoegsel(s)

Achternaam *

Telefoonnummer *

E-mailadres *

Discipline *

BIG registratienummer

Cursusdatum *

Indien werkzaam bij trombosedienst, welke dienst?

Dieetwens lunch *

Ja, namelijk...

Nee

Neemt u deel aan het diner? *

Ja Nee

Indien ja, heeft u dieetwensen?

Factuuradres

Kosten *

Ik ga akkoord met de kosten incl. diner á € 492,50 (€ 445,00 voor FNT leden)

Tenaamstelling *

T.a.v./afd.

Straatnaam *

Huisnummer *

Postcode *

Plaats *

Algemene voorwaarden *

Ik ga akkoord met de algemene voorwaarden